尿酸是嘌呤代谢的终极产物,高尿酸血症是一种嘌呤代谢阻碍性疾病.随着经济敏捷发展,生活水平的进步,社会人口老龄化,老年高尿酸血症和糖尿病的患病率在逐年增加,影响人们的生涯品质,威逼着人类健康长命,值得器重,应积极防治.
一、高尿酸血症的影响因素
血尿酸水平受多种因素的影响,诸如性别、年龄、种族、遗传、地舆环境、职业和生活习惯,以及疾病和药物等等.近年的研究发现,原因不明的高尿酸血症常与肥胖、原发性高血压、2型糖尿病等代谢性疾病并存,称为代谢综合征.高尿酸血症在欧洲和北美地区的患病率约2%m18%,近年部门地域高达24%.高尿酸血症在东方民族中曾被视为少见病,然而第二次世界大战之后,日本经济迅速发展,蛋白质类食物成倍增加,至今高尿酸血症和痛风已成为风行病,老年人群尤然.
我国在20世纪80年代初进行的人群调查,高尿酸血症患病率男性为4%,女性为3%.90年代后期山东的人群考察高尿酸血症患病率男性为5.79%,女性为2.44%.跟着年龄的增加,高尿酸血症患病率也进一步增高,如季宏等分析618例平均春秋>60岁(65.5+/-13.6)的退休干部,发现高尿酸血症患者116例占总数的18.8%,在超重和肥胖组高尿酸血症发生率为42.3%,而正常体重组为8.9%,消瘦组为8.98%.并且116例高尿酸血症患者超重肥胖(65.52%)、糖耐量异常或糖尿病(34.48%)、高甘油三酯(38.79%)、高胆固醇(25.86%)、高血压病(44.83%)、冠心病(28.5%)、脑堵塞(14.66%)、的发生率比畸形尿酸组显著增高.
嘌呤的分解代谢增强和尿酸的生成增加是糖尿病的特征.在22.5%的1型糖尿病和29.5%的2型糖尿病患者中发现有高尿酸血症.大批风行病学调查及临床研究发现,高尿酸血症者为糖尿病的高发人群,为避免高尿酸血症的危害,自动防备糖尿病慢性并发症,应看重并积极防治糖尿病患者的高尿酸血症.
二、糖尿病患者血尿酸增高的起因跟机制
尿酸主要经肾脏排泄,血尿酸从肾小球自由滤过后,简直全部被肾小管重吸收.正常情况下,尿中尿酸含量应与血尿酸水平呈正相关,即血尿酸高时,肾脏增加尿酸的排泄以保障血尿酸水平正常.高尿酸血症发生的原因主要有二方面,即尿酸排泄减少或尿酸产生过多.在糖尿病高尿酸血症的造成中肾脏因素起着主导作用,所有高尿酸血症的病人肾脏的尿酸排泄功能均受损.
研究发现,2型糖尿病中血尿酸水平显著高于非糖尿病患者,高尿酸血症组糖尿病的发生率显著高于正常血尿酸组.故认为高尿酸血症是2型糖尿病的一个特征,高胰岛素血症和胰岛素抵抗是高尿酸血症的危险因素.
2型糖尿病高尿酸血症以尿酸排泄才能减退为主,其重要机制是:①高胰岛素血症:胰岛素能增进肾脏对尿酸的重接收,高胰岛素血症会使肾脏排泄尿酸减少,由此导致血尿酸增高;②糖尿病时黄嘌呤氧化酶活性增添,加速次黄嘌呤代谢为尿酸;③增龄、糖尿病肾病、高血压、肾动脉硬化致肾功效减退(肾小球滤过率降低)或肾小管缺血、缺氧致肾小管排泄尿能力减退];④尿酸的天生进程经由糖酵解门路,其中,要害酶3磷酸甘油酸脱氢酶在2型糖尿病时的活性降落,糖酵解道路受抑,成果导致尿酸,甘油三酯,血糖增长;⑤影响尿酸排泄的药物:老年患者往往合并多体系疾病,其应用的利尿剂、阿司匹林、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等药物均能升高血尿酸.
2型糖尿病患者的血尿酸水平也受血糖和尿糖的影响,如尿糖显著增高,肾小管对葡萄糖的重吸收增加,会竞争性克制尿酸重吸收,使尿酸下降.所以,血糖尿糖明显增高的2型糖尿病患者主要表示为低尿酸血症.高尿酸血症发生于2型糖尿病以下情况:①2型糖尿病早期阶段,胰岛素抵抗和高胰岛素血症比拟显著而血糖尚未显著升高;②血糖得到较好的控制且存在肾脏排泄尿酸的能力削弱;③严峻的糖尿病肾病、肾功能不全引起继发性高尿酸血症.有研究发现,高尿酸血症与糖尿病早期、胰岛素抵抗明显、糖尿病肾病早期相关联,而低尿酸血症与胰岛素抵抗轻,血糖高,肾病进展迟缓相关系.在胰岛B细胞分泌缺点为主时,血胰岛素水平低,肾脏滤过减少,可能是低尿酸的主要原因.
三、糖尿病高尿酸血症及其并发症的迫害
糖尿病并发症基础病理转变,是大血管粥样硬化和微血管病变.大血管并发症主要有血汗管、脑血管与四周血管病变,微血管病变可引起眼病、肾病和神经病变.
1、尿酸是血管(粥样硬化)病变独立危险因素
研究发现,2型糖尿病患者血尿酸水平与慢性并发症发生率呈正相关,尿酸是血管粥样硬化的一个危险因素,Tseng等对508位均匀年纪在63.8岁的2型糖尿病患者剖析发明,发生血管病变组的血尿酸水平明显高于未患组,高尿酸血症组中血管病变发生率与血尿酸水平显明相关,经校订了高血压、脂代谢异样后,此相关仍然存在,表明血尿酸是血管病变独破危险因素.目前以为,尿酸促进血管粥样硬化的机制是:①尿酸易沉积于小动脉壁构成结晶损害动脉内膜;②尿酸是抗氧化剂也是氧化剂原,可能通过氧化应激、自在基生成增多、促进低密度脂蛋白氧化而伤害血管内皮细胞;④尿酸可通过阴离子载体进入血管平滑滑肌细胞内,在环加氧酶、部分血栓素、血小板源性成长因子的参加下激活特异性有丝决裂原活化蛋白激酶,从而促进血管平滑肌细胞增殖;⑤尿酸在血管平滑肌细胞内还可通过激活核因子NF-kB而激活单核细胞趋化因子,尿酸还可直接刺激单核细胞开释IL-1、IL-6、TNF-a促进血管粥样硬化.
2、高尿酸血症与代谢综合征
血管粥样硬化的发生与肥胖、高血压、高甘油三酯直接相关,而甘油三酯水平、高血压发生率在高尿酸血症组显著高于血尿酸正常组,肥胖者尿酸增高.肥胖、高血压、高甘油三酯、高血糖是代谢综合征的四个主要组成局部,曾称"逝世亡四重奏".而高尿酸血症是胰岛素抵御的特点,与代谢综合症征关联密切.很多慢性并发症发生的病理基础都与高尿酸血症有着直接或间接的接洽,互为因果造成恶性轮回.有文献报道,在有糖尿病危险因素的人群中,糖耐量异常和糖尿病患者血尿酸水平高于糖耐量正凡人群.高尿酸血症可加速2型糖尿病患者肾脏病变的发生与发展,且血尿酸水平升高是2型糖尿病患者中风的预兆.
三、糖尿病高尿酸血症防治策略
高尿酸血症与糖尿病及其并发症亲密相关,彼此影响且与肥胖、高血压、血脂异常等存在独特发病基本,组成当今要挟人类健康的代谢综合征.对糖尿病合并高尿酸血症的治疗,应依据患者尿酸水平,临床症状,合并症等情形,采用不同的治疗策略.
1、治疗准则
⑴ 防止使用升高血尿酸的药物和进食含高嘌呤的食品.
⑵ 多饮水,碱化尿液(尿PH保持在6.5左右),以促进尿酸排泄.
⑶ 踊跃掌握体重、血糖、血压,纠正脂代谢杂乱,加强胰岛素敏感性,减轻高胰岛素血症.
⑷ 公道抉择药物,改正高尿酸血症,避免痛风发生.
2、饮食治疗
主意低嘌呤食,把持总热量,适量蛋白质,低脂低盐,多食碱性食物,多饮水,坚持逐日2000ml尿量.传统的观点是限度高嘌呤食物的摄入,以减少尿酸发生,降低血尿酸程度,主张增加碳水化合物和脂肪的摄入,减少肉类摄入,此办法显然与2型糖尿病合并高尿酸血症的产生机制不符,对2型糖尿病不利.近期,国外学者采取低热量、低碳水化合物(占全体热量40%),高蛋白(占全部热量的30%)饮食医治与代谢综合征相干的高尿酸血症,获得满足疗效(4个月内血尿酸下降18%,痛风性关节炎发生减少67%).临床研讨表明,新型饮食疗法可下降血糖、胰岛素和甘油三酯,减轻体重,增加胰岛素敏理性,减轻高胰岛素血症,促进尿酸排泄,减少糖尿病并发症,值得临床进一步察看和摸索.
3、降糖与降尿酸治疗
(1)对糖尿病采取综合方法个体化治疗:根据糖尿病的临床类型,进行个体化治疗.在饮食疗法和恰当活动的基础上,取舍老年人合适的口服降糖药或胰岛素使之血糖节制达标,避免发生餐前、空腹低血糖和餐后高血糖.
(2)糖尿病高尿酸血症的降尿酸治疗:降尿酸治疗的目的是将尿酸控制在饱和浓度以下,预防尿酸盐沉积,避免肾脏伤害和痛风性关节炎.降尿酸的药物可分为两类:即抑制尿酸产生的药物和促进尿酸排泄的药物.别嘌呤醇是抑制血尿酸产生的药,适用于尿酸产生过多,有肾结石病史或肾脏功能侵害的高尿酸血症患者.苯溴马隆、丙磺舒等是促进尿酸排泄药,目前临床常用的是立加利仙和痛风利仙,实用于尿酸排泄减少的患者.
老年高尿酸血症糖尿病患者经常伴有高血压、肥胖与脂代谢紊乱,犹如时具备能降压、调脂、降糖、降尿酸的作用药物,可获一举三得的后果,则最为幻想,应是尽力方向.
近年临床研究,血管缓和素II受体拮抗剂Losartan(氯沙坦)是拥有降尿酸的调指药,此外,还有增加胰岛素敏感性,减轻糖耐量异常的作用,也相宜于此类患者.
噻唑烷二酮类的罗格列酮是胰岛素增敏剂,临床利用具有降糖、降压、调脂、降尿酸等多种作用,适用于代谢综合征、高尿酸血症与糖尿病患者.
总之,老年是高尿酸血症、糖尿病的高发人群,高尿酸血症、高血糖都是血管病变的危险因素,重大伤害人类健康.老年人应倡导健康的生活方式,合理的饮食构造,高兴的心理状况,以减少疾病发生,到达健康长寿,提高生活质量的目标.
安徽医科大学第一从属病院内分泌科 杨明功 章秋 郭延云
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