产科椎管内麻醉后严重神经并发症相关问题
修培宏 聊城市国民病院麻醉科
椎管内麻醉后脊神经功能障碍是严峻的并发症,近年产科病人此类问题呈文仿佛较多,其原因比拟庞杂.本文依据有关材料探讨其可能的原因和发生气制等相关问题.
一、产科椎管内麻醉脊神经损伤的原因
1、麻醉操作损伤
穿刺点过高、针尖偏离中线可致机械性脊髓或脊神经损伤,硬膜外血管决裂导致血肿,或注射气体过多导致气肿压迫,均有明白可查的证据.硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经,可致脊神经断裂、脊髓内或椎管内血肿.腰穿针可能刺及或碰触马尾神经,出现一过性麻木或放电样感觉,对神经的损伤较稍微,临床较多见而极少出现后遗症.
2、原有疾病或潜在神经损伤
产妇原有的或潜在的神经疾患,可能在麻醉后表示走神经功效阻碍.糖尿病合并外周神经损害、遗传性神经肌肉疾病、妊娠期神经肌肉疾患等病人,椎管内麻醉可能加剧神经伤害.腰椎管狭小、椎间盘凸起和黄韧带肥厚的产妇,长时光截石位或臀下垫高可压迫或牵拉脊神经,神经外膜及其养分血管血流中止造成神经营养性退变、神经内点状出血,重者可致神经束膜断裂、血肿构成、神经纤维肿胀.机械损害也可能成为局麻药毒性侵害的基本,高浓度局麻药或长时间用药,局麻药损害从机械伤害处开端,继而产生洋溢性神经炎跟反常反映.临床上呈现临时性或连续性四周神经麻木,甚至永恒性麻痹.
刘光健讲演3例腰硬结合麻醉下剖宫产的妊妇,术后出现双下肢感觉运动异样,最重的一例双下肢肌张力减低、腱反射消散、肌力0级,双侧L3以下深浅感觉均完整消逝.联合腰椎管CT检讨诊断为腰椎管狭窄继发马尾神禁受压缺血损伤.产妇术前有久站腰痛、下肢麻痹、间歇或地位性跛行等,挺腹实验阳性.患者平时不能耐受仰卧和挺腰姿态,但产科麻醉和手术请求仰卧腰部过伸,黄韧带突入腰椎管使之矢径减小,将马尾挤压向前方的椎体后缘和后纵韧带.长时间挤压与药物的协同作用导致术后不同程度双下肢感觉、运动和括约肌功能障碍.
3、妊娠分娩相关神经损伤
有些少见的与妊娠相干的神经疾病也可能是产后神经功能障碍的原因.妊娠晚期宏大而坚挺的胎头持续压迫腰骶神经干,脊柱适度前曲致脊神经根被过度牵拉或受压,耻骨联合分离,右臀下垫高使髋向左倾斜约30.压迫左侧坐骨神经等等,可能发生在一侧、也可能两侧.在产前可能仅表现为下肢轻微麻木或无症状,然而已经存在潜在的神经损伤基础,在此基础上麻醉可能加剧损伤,表现为闭孔神经综合症、股神经痛、阴部神经和生殖股神经剧痛.
分娩期腰骶神经丛病导致产后足下垂即使是阴道分娩后也可发生.麻痹部位为腰骶干L4-5和S1神经根,这些神经在骨盆缘通过,麻痹可为轻度也可很严峻.产妇身体矮小、胎儿伟大及胎位不良,均可能是导致产妇神经损伤的危险因素.产时长时间截石位致单侧或双侧股神经损害,主要见于初产妇伴头盆不称难产时,出现产后伸膝无力、足下垂和异常股痛.病程常在数周至数月内恢复.分娩期耻骨联合与骶骨关节断裂,损伤开始均有会阴区域剧痛和下肢运动障碍,病人的持续症状均与骶骨关节分离有关.
4、脊髓或脊神经缺血性损害
胸腰段脊髓损害的另一个重要原因是脊髓血管缺血,这与胸腰段脊髓的血液供应特点亲密相关.脊髓的动脉供应主要有脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性动脉,脊髓前动脉来源于两侧椎动脉的颅内段,在延髓腹侧颈5以上会合而成,在脊髓前正中裂下降称为沟动脉,供应脊髓的全长.每1cm脊髓前动脉约分出3~4支小血管伸入脊髓前联合转向左右两侧,供应脊髓灰质前半部的2/3,因其终未分支渺小而易发生缺血病变.节段性动脉在胸段来自肋间动脉,腰段来自腰动脉,骶段来自骶外侧动脉.节段性动脉分为前后两支,后支分出脊支进入椎管穿过硬膜后分成后根动脉与脊髓前动脉吻合后供应脊髓.由于这一血液供应的补充,使脊髓血供四通八达,普通不会发生血供障碍,当发生栓塞及血液供给减少时常在两动脉接壤(胸4及腰1)处发生缺血性病变.如果合并血管解剖变异,硬膜外血管破裂出血、注药压力增高级,可能造成产科麻醉后下胸和腰段脊髓缺血坏死.
张士杰等报告硬膜阻滞麻醉23566例中发生率为0.012%,症状重,恢复差,多存在有后遗症.为什么有些人固然有脊髓缺血的解剖学基础,却在腰硬膜外麻醉后才发生腰骶段脊髓前动脉综合征等缺血性损害?腰骶段刚好为前动脉的最远端,血供进一步减少导致脊髓缺血缺氧.其诱因包括妊高症等动脉痉挛致血管狭窄、术中短暂血压降低致血流迟缓较严重和长时间低血压、或个体间对血压降落程度和时间的耐受性不同、麻药中加肾上腺素浓度过高或个别人对肾上腺素敏感,造成脊髓前动脉及腰骶段脊髓弥补血供的节段性动脉持续压缩,而出现相应节段的脊髓血流中段或血栓形成,脊髓缺血缺氧.
5、化学性损害和免疫、内分泌机制
椎管内尤其是鞘内注射时,消毒液、灭菌消毒剂被穿刺针带入可能导致神经损伤.误用过错药物,包括酒精、氯化钾、氨茶碱等均有报告,麻醉后出现长时间甚至永远性神经损害.
产后神经性肌萎缩病是一种被以为与分娩有特别关联的疾患,病因尚不明白,猜忌为病毒沾染和神经免疫机制,个别人可能有家族性神经性肌萎缩病史.可发生在产后1小时至2周,可持续数周至数月.在疼痛发生后2天至5周出现肌无力,肌无力可波及一支或双侧多条神经的近端和远端,单侧或双侧均有.某些病例有部分神经脱髓鞘,但多数是轴索变性.绝大多数可完全恢复,历时2礼拜至3年.
妊娠内分泌改变,孕酮程度升高可导致组织水肿,也可能导致或加剧药物或机械性神经损伤,但对此目前尚无牢靠的研讨成果.
6、神经毒性损害
近年降临床报告多例不明原因的神经损害,麻醉操作和影像学检查不明确证据,但术后出现严重的脊神经损害.产科手术后常用椎管内持续输注药物镇痛,可能使用的药物包括局麻药,镇痛药有吗啡、芬太尼等,也有人参加氟哌定、曲马多等药物.这些药物本身的理化性质不一定合适椎管内应用,其中含有的防腐剂也可能导致或加剧局麻药的神经损害.另外这种持续长时间(个别2天以上)输注给药即是将某一个区域内的几支神经长时间泡在药物中,其损害可能大于单次用药.临床表现为短暂神经刺激症状、马尾综合症、延迟性腰骶神经功能障碍,甚至横断性脊髓损害.目前认为神经损害很可能有相同的机制,但由于损伤程度不同和个体敏理性差异,因而表现出从单纯的会阴部感觉愚钝到合并有排便异常的马尾综合症,直至横断性脊髓损害致截瘫等不同程度的神经功能障碍,目前大多归罪于药物对神经的毒性作用.
二、神经损害的临床表现
1、机械性损伤:神经刺伤的表现因部位和程度不同而不同,针尖或导管刺激神经多为一过性麻木感,而刺入脊髓、神经根或神经干内则表现为神经剧烈疼痛.麻醉后出现脊神经功能异常,严重者可出现脊髓横断性损害.损害程度表现为单侧或双侧、一支或数支神经安排区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、直至双侧横断性截瘫不等.影像学可能有表现,也可能看不出任何异常,在损害发生后1~2周神经电生理检查有利于辨别损伤的部位.血肿或气肿岂但可造成对脊髓的机械压迫,同时血液或空气也可刺激局部发生炎症反响,导致组织水肿而进一步加剧压迫,CT或MRI能够明确诊断.
腰椎管狭窄或胎头压迫或牵拉导致的神经根或神经干损伤,表现为一支或多支脊神经、或某神经干的功能障碍.包括股神经疼痛、一侧下肢麻木、感觉敏感或无力、耻骨联合处剧痛、会阴部疼痛等.
2、腰骶段脊髓前动脉综合征:临床表现因受损脊髓平面不同而不同,独特特点为忽然发病的脊髓损害,常早期涌现膀胱直肠损害症状.发病前有短暂性脊髓缺血发生,而后激烈根性痛苦悲伤和活动麻痹,双下肢和缓性瘫痪.因脊髓丘束受损而后索功能保存,脊髓受损平面以下表现为痛温觉减退或损失,而触觉及深感觉畸形的分别性感到障碍,直肠膀胱括约肌功能障碍水平重大且难以恢复.经由病初的脊髓休克期后,表现为上运动神经元损害所致痉挛性瘫痪,肌张力增高,深反射亢进,巴氏征阳性等.通常发病10天左右即开始恢复,逐步进入稳固状况,恢复期为4个月~6年,或多或少残留后遗症.
3、神经毒性损害:无论是局麻药仍是其他化学或渗入性毒性损害,其表现目前分为三种:
短暂性神经综合征(TNS) 多见于腰麻,不同局麻药(利多卡因、甲哌卡因、普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因)、不同浓度、不同比重、不同手术体位均有TNS的报道.原因尚不清晰,可能的因素包括:局麻药固有的脊神经毒作用,特别是利多卡因可刺激神经根引起神经根炎;穿刺损伤;神经缺血;手术体位过度牵拉坐骨神经;加入葡萄糖和注射速度过慢等使局麻药分布不匀,骶尾部可能是局麻药神经毒的敏感部位;脊髓背根神经元高兴引起的肌肉痉挛.在腰麻后4~5小时出现腰背中等度或剧烈疼痛,向臀部和小腿放散或感觉异常,无明显运动和反射异常,正常持续3~5天,7天内都可恢复,无后遗运动感觉损害,影象学和电生理检查均无异常.
马尾综合征(CES)是在硬膜外麻醉或腰麻后出现低位脊神经根损伤症状,有人认为与TNS的机制相同.主要表现为膀胱、直肠功能受损、会阴部知觉障碍及下肢运动麻痹等.Auroy等前瞻性考察40640例脊麻,24例合并神经障碍中2例CES,使用5%利多卡因75~100mg后发生,这些病例在穿刺过程中均没有异感和疼痛.
延迟性骶神经障碍重要表现为麻醉后持续会阴部感觉异常,无显明运动和排便障碍,病程可能迁延很长时间.Beardsley等对12名意愿者行利多卡因100mg腰麻,其中1例出现延宕性会阴部感觉障碍约3月余,认为即便利用惯例剂量局麻药也可能导致药物性神经损伤.
三、神经损害的发活力制
1、机械性神经损害和修复的机制
压迫或牵拉时神经外膜及其营养血管将拉长变细而导致血流中断,可造成神经营养缺少、代谢障碍.轻度受压引起神经干内微血管闭合,使局部缺氧而致疾速而可逆的代谢引流碰壁.较强的挤压或过度牵拉舒展将导致长时间局部运输受阻,因此不能很快逆转.但血液运输受阻在数周或数月内仍可逆转,这种景象叫神经失用症或机能性麻痹.这种可逆转的损伤有维护轴突的连续性、神经结构的高兴性和远侧端肌肉免受损伤的特色.严重挤压和过度牵拉舒展可引起损伤段轴突连续性中断,但仍保留完全的神经内膜管,使损伤平面再生轴突在神经内膜管内有规矩地生长,因而仍有可能恢复神经功能.
神经干内神经纤维、神经内膜管、束膜和外膜同时遭到破坏是不可逆转的损伤,神经干持续性受到损坏,其相应神经细胞体特有构造和性能发生改变.细胞体积变大、核向周边偏移、细胞质结构转变等,近细胞体损伤可导致细胞逝世亡.细胞内变更的顶峰在损伤后2~3周,神经干断裂伤后其远侧端轴突发生Wallerian溃变,因为水解蛋白粉碎导致轴浆细胞骨架瓦解,这个进程依附于钙,由于神经丝决裂靠轴浆内钙运动酶来调停.髓磷酯则被雪旺氏细胞和巨嗜细胞吞噬,但髓磷酯碎片处置可能要多少个月.
动物实验证明,神经干断裂伤后远侧段内生长率2-3.5mm天,挤压伤引起的轴突断裂伤生长率是3.0-4.5mm天.周围神经再生受局部微环境多种弥散物资的影响和调节,体内外实验已证明趋势化或嗜神经化是某些环境下再生轴突生长的重要调节机制,神经生长因子是众多嗜神经因子中起重要调节和促进神经生长的一种因子.
2、局麻药神经毒性的机制
局麻药神经阻滞的机制一般认为是钠通道阻滞,阻滞钠离子内流而抑制去极化反应.如果长时间的抑制去极化,可能降低通道对刺激的敏感性.离子通道阻滞可以分为封闭型阻滞和开放型阻滞,关闭型阻滞药物壅塞离子通道,长时间用药后引起通道梗阻.局麻药干扰钙离子与细胞膜上磷脂的结合,或引起细胞膜膨胀而体积增大,势必引起神经细胞内环境的变化.局麻药破坏神经纤维的结构,在电镜下有本质性的结构改变,可能导致长期的神经破坏.
相关实验和临床研究分析局麻药的神经毒性可能有下列几种机制:
(1)药物的直接毒性:硬膜外和鞘内注射局麻药直接作用于神经细胞,对细胞膜产生浓度和浸透压梯度或化学性损伤,破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构,导致膜破裂同时破坏细胞氧化磷酸化过程,影响线粒体跨膜动作电位,增进神经元凋亡.实验研究表明在坐骨神经鞘周围直接注入4%利多卡因,可引起神经鞘变性和神经功能异常.3~20%利多卡因可破坏轴突引起磷脂髓鞘,再生神经裸露于局麻药时神经干成长圆椎敏捷被损害.
(2)神经缺血和血-神经屏障破坏:神经元长时间暴露于高浓度局麻药可引起神经元血流减少,如果加入肾上腺素可进一步延长脊神经与局麻药的接触时间加剧血流障碍.局麻药克制内皮依赖性血管扩张,烦扰前列腺素合成,使微血管收缩导致神经元缺血缺氧.
(3)细胞内钙超载:增添细胞内钙离子浓度可在5min内引诱延迟性神经死亡.在局麻药对急性分离的大鼠脊髓背根神经节电生理变化试验中发明,局麻药引起的脊髓背根神经节毒性与钠通道无关,但引起细胞内钙离子浓度升高,且升高的程度与局麻药的神经毒一致.
(4)亲神经因子缺乏:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递,酶作用所致细胞核断裂,使细胞体中缺乏亲神经因子,引起延迟性神经损害.
3、神经机械损伤和局麻药毒性的彼此作用
操作时针或导管机械损伤神经根或神经干,可成为局麻药毒性的基础,在敏感个体可出现严重成果.药物对受损部位神经的长时间阻滞作用,损伤局部水肿等都可能导致延迟性的神经损害.假如局麻药直接注射到神经或脊髓内,则严重损伤不可防止.妊娠期慢性神经压迫或牵拉损伤,也可与局麻药互相协同,而导致麻醉后严重神经功能障碍.
4、解剖学识题
硬膜外空隙是一个平时处于负压状态的绝对密闭的腔,如果注入大批气体或液体导致压力增高并传递至蛛网膜下隙可导致物感性损害.麻醉药剂量越大,作用越强(量效作用),持续作用越长(蓄积作用),则毒性损害越重,神经功能恢复越慢.
有人对7具新颖人尸体经特殊染色、免疫组化法及电镜研究,发现人软脊膜不是连续的膜结构,而有窗孔穿过软脊膜.窗孔存在于人胸腰衔接处的软脊膜、脊髓圆锥和神经根水平,但是胸段水平不存在窗孔.揣测在腰脊髓和神经根水平的软脊膜窗孔可能影响局麻药跨膜转移,孔所在部位提示在胸腰段可能有更多的局麻药渗入渗出进入蛛网膜下腔,因此T12水平以下、脊髓圆锥和马尾神经是硬膜外麻醉最轻易发生药物毒性损伤的部位.
四.局麻药毒性的神经病理学
局麻药注入硬膜外腔或蛛网膜下腔产生普遍的阻滞,作用于脊神经和脊髓中枢神经体系,因此局麻药引起的神经损害可能同时涉及脊神经和脊髓.病变最早发生在注射部位的脊神经后根,导致轴索变性和磷脂髓鞘破坏,继而发生脊髓和背根神经节损伤,进一步发展为脊髓后索的轴索变性.脊髓后索轴索一旦被损害,病变就遵守瓦-罗变性准则沿后索向前发展扩散到后侧脊髓,电镜下可察看到巨噬细胞浸润和髓鞘丧失.这种损伤程序与规模在低浓度呈剂量依赖性,高浓度药物可产生永久性脊髓后柱和后根损伤,程度后根大于后柱.竹浪民江等用大鼠行2%丁卡因脊麻,半数大白鼠出现后索和后根病变,光镜证实最早发生在注射部位的后根,病变部位伴有巨噬细胞凑集的轴索和髓鞘变性.电镜发现注射部位的后根损害最严重,后索的外缘有轻微变化,病变核心可见细胞体内大量吞噬细胞的髓磷脂样物质,轴索和髓鞘都严重变性,而边沿部位轴索和髓鞘变性逐渐减轻,轴索内神经纤维消失和线粒体变性.
Staio等用2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因对大白鼠神经组织病理损伤定量分析,观察到丙胺卡因组、利多卡因组和盐水组的中重度神经损伤分别为42%、43%和1%.伊藤真介等对家兔迷走神经进行电生理和组织学视察,发现1%利多卡因不引起组织病理学变化,而2%以上利多卡因可出现病理变化.在2%利多卡因浸泡60min时神经髓磷脂膨胀,轴突内部结构变形.Radwan等在生长神经毒性的研究中,采取低于临床浓度的利多卡因、布比卡因、甲哌卡因和罗哌卡因,结果均引起神经损伤,以利多卡因最严重.病理学可见在神经暴露于局麻药后生长圆椎萎陷,丝状假足和薄片状假足萎陷,继之轴突狭窄,最后被破坏.所有的局麻药引起的生长园椎萎陷均呈剂量依赖性,但在4种局麻药暴露15min和60min的反应明显不同,并与剂量相关,神经生长因子不能逆转高浓度和长时间暴露引起的破坏.
细胞培育模型中神经细胞内钙与质膜溶解的影响研究证实,高于2.5%利多卡因使钙离子浓度增加,其程度足以产生神经毒性作用.布比卡因和较低浓度的利多卡因仅短暂的影响钙离子稳态,60min时开始产生神经毒性作用.大鼠鞘内注射神经毒性研究的发现,利多卡因鞘内注射的神经毒性大于布比卡因、甲吡卡因、普鲁卡因,持续功能损害仅发生在利多卡因组.兔蛛网膜下腔注射地卡因,利多卡因,布比卡因和罗哌卡因对脊髓神经毒性作用的比较,结果提醒利多卡因的平安界限最小.高浓度局麻药鞘内注射升高脑脊液的谷氨酸浓度,利多卡因的保险界线最小.硬膜外给药神经根和脊髓组织学破坏程度比鞘内给药轻,此结果支撑硬膜外麻醉后神经毒性并发症的几率低于脊麻.
五、局麻药神经毒性损伤的影响因素
1、局麻药品种和暴露时间:Radwan等用鸡胚脊髓背根神经节细胞研究利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因等对生长神经的毒性,发现4种局麻药均引起生长圆椎和轴索变性,表现丝状假足和簿片状假足均萎陷,继之轴突变狭窄,最后全被破坏.生长圆椎萎陷呈剂量依赖性,4种局麻药剂量的变性程度有明显性差异.在局麻药中暴露15min时LC值分辨为:利多卡因10-2.8;布比卡因10-2.6;甲哌卡因10-1.6;罗哌卡因10-2.5.在局麻药中露出60min时,LC值分离为:利多卡因10-3.1;布比卡因10-2.7;甲哌卡因10-2.3;罗哌卡因10-3.0.在洗出局麻药20h时与对比值比较,布比卡因和罗哌卡因对生长园椎的抑制不明显,而利多卡因和甲哌卡因则明显抑制,高浓度神经生长因子(NGF)不能改变这类抑制现象.
2、不同神经对局麻药的敏感性差异:Saito等观察不同神经对丁卡因毒性的敏感性,证实交感干神经节对局麻药的毒性最敏感,中枢神经系统敏感性呈中等度,周围神经最不敏感.在丁卡因中暴露60min和24h的三种神经组织,其生长圆椎和轴突均遭破坏,且呈明显的剂量敏感性,在1mM丁卡因中暴露10min和60min即可观察到各种神经组织的不可逆损害.
3、局麻药的浓度:局麻药浓度越高、脊神经在药物中暴露时间越长则毒性越强.Hodgson等证实蛙坐骨神经暴露在40mM利多卡因(约1%浓度)15min,可产生不可逆性电生理改变.伊藤真介等将家兔颈部迷走神经用不同浓度利多卡因浸泡,发当初0.3%、0.5%、0.75%或2%利多卡因分别浸泡60min再用林格液洗出,0.3%利多卡因洗出后10min,动作电位开始恢复,振幅最高恢复66%,C纤维恢复到对照值80%;0.5%利多卡因组各成分恢复到对照值40%左右;0.75%利多卡因组C纤维在洗出后30min仅能委曲看到动作电位,Ab、Ad纤维的振幅在120min时仍没有动作电位恢复;在1%利多卡因组洗出后120min时各种纤维的动作电位均未见恢复.
4、局麻药对神经血流的影响:蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因或丁卡因,都引起血管扩大而增加脊髓血流.而罗哌卡因则引起浓度依赖性脊髓血管收缩,下降脊髓血流.在局麻药中增高肾上腺素浓度神经毒的危险将增高,肾上腺素神经束内注射而导致轴渐变性,肾上腺素含亚硫酸盐防腐剂与神经损害可能有关.Hashimoto等证明肾上腺素可显著增长利多卡因引起的感觉和状态学损害,而单纯用肾上腺素并不引起神经损害.
6、局麻药比重:临床常用葡萄糖配成重比重液延伸腰麻作用时间,但脊神经毒性也可能加强.穿刺部位或导管尖端部位是局麻药神经损害的敏感部位,这与此处局麻药蓄积浓度最高有关,这个推断已被脊麻模型实验重复证明.但临床前瞻性研究表明临床神经损害与实验研究结果有很大不同,可能是由于物种差别所致,也可能是由于人类临床表现间存在很大主观性,有些症状轻微者并未被发现.
7、局麻药分布对神经毒性的影响:局麻药的神经毒性大多表现为麻醉后有短时间的神经功能恢复,然后渐进性发展,严重者发生脊髓横断性损害.损害都发生在腰骶神经节段,但这种位置特点很可能并非因为腰骶髓对药物特别敏感,更可能是麻药注射的部位使得药物首先作用于此所致.从流体物理学原理剖析,腰麻药物最先分布在针尖部位,因此脊髓圆锥周围药物浓度最大.跟着脑脊液压力稳定和药液一直被脑脊液稀释,药液的浓度分布浮现一个头端修长尾端园钝的纺锤形区域,由于骶腔的限度越朝头端药物浓度越低.
导致药液浓度异常增高的原因包含药液浓渡过高、药物在脑脊液中散布不均,蛛网膜下腔内粘连导致脑脊液被分隔呈小室状,药物被注射到小室内难以被稀释疏散.打针速度对药液浓度也有很大影响,速度越快则药物在脑脊液中造成涡流而被更快的稀释.微细导管连续腰麻时因为导管太细,注射速度极慢而致药液浓聚在腰骶腔内,可能是导致连续腰麻毒性的主要起因.
8、个体差异:局麻药对神经的麻醉作用自身就可看作是一种"毒性",只是这种毒性作用在必定时间内可恢复正常.其条件是药物的分布及接触脊髓和神经的药物浓度在安全的范畴内,如果某个区域接触的药物浓度高于其能耐受的浓度,或个体对药物特殊敏感,就可能导致长时间,甚至永久性的"毒性"损害而难以恢复.临床上椎管内麻醉、甚至外周神经干阻滞时麻醉时,用雷同浓度和剂量的药物其作用时间和麻醉深度有很大差异,可以推断局麻药的神经毒性反应确定有个体差异性,但目前这种差异无奈在麻醉前检查出来.
9、其他原因:除局麻药外,咱们有理由疑惑可能还有其他因素参加神经损害.在上世纪90年代之前反复使用的穿刺针和导管,经彻底荡涤和消毒灭菌,使用前再用盐水清洗,很少有不明原因的脊髓损害的报告.而现在采用环氧乙烷灭菌的一次性器械,神经损害发生率反而升高,其中是否有什么必定的接洽?环氧乙烷是一种强氧化剂,微量的环氧乙烷进入蛛网膜下腔是否可以造成敏感个体的脊神经或脊髓组织严重炎症反应或变态反应?
六.小结
目前对麻醉后不明原因神经功能障碍的说明多归咎于局麻药的神经毒性、局麻药和镇痛药等引起脊髓失常反应,或消毒液或血液等异物刺激引起脊髓或脊神经引起炎症反应.所有的局麻药都有潜在的脊神经毒,在已有神经压迫性损害的病人或敏感个体可能导致严重的神经损伤.至少已有研究证明利多卡因腰麻的神经损害发生率和严重程度高于布比卡因等其余药物.持续利多卡因脊麻、高比重5%利多卡因脊麻、微细导管连续腰麻技巧和高浓度药物复合,都可能是造成神经毒性的重要原因.由于大多数无明确证据的严重神经损伤都发生在腰麻后,因此有人提出应放弃腰麻.但是临床大量运用腰麻,也常见穿刺中一过性下肢麻木、抽动等针刺伤脊神经的表现,但严重神经损害、尤其是截瘫发生率却极低.
总之,椎管内麻醉所致无明确的原因的神经损害是一个事实,提示有至今尚未意识到的一些因素.虽然无法完全避免其发生,但其发生率极低,因此也没有理由废弃腰麻.但必需坚持高度警戒性,对于已有或可能造成神经损伤的病人尽可能不用椎管内麻醉,选用相宜的药物和尽可能低的浓度,用较粗针头和较快注射速度,不必连续法腰麻,避免刺伤神经,术中保持适宜的体位避免对神经的过度牵拉等,都有利于避免产科椎管内麻醉后严重神经损伤.
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